Hands-On, Hands-Off: è davvero una discussione rilevante? [1/3]

Da Firas Mourad

LE ARGOMENTAZIONI IN FAVORE DELL’ABBANDONO DEI TRATTAMENTI HANDS-ON

È stupefacente come ancora molti colleghi concettualizzino la terapia manuale in modo ancestrale, supportando, decontestualizzandole, tensioni riduzioniste volte ad alimentare una narrativa sterile, che nulla ha che a vedere con le recenti acquisizioni: accettare la riconcettualizzazione, che, tuttavia, deve essere posta su un piano più ampio. La dicotomia hands-on, hands-off è essenzialmente falsa e distrae da discussioni ben più importanti della Nostra professione. Infatti, l'essenza di questo dibattito non deriva da fonti accademiche o peer-reviewed, ma piuttosto da sterili discussioni sui social media. Tant’è, in recente webinar, due colleghi hanno disquisito sui loro punti di vista su questo tema portando a supporto senso critico e citazioni bibliografiche da un lato, contro comparison fantasiosi come il Mc Donald, comparando sostanzialmente mele e pere. È indubbio che ci siano punti di vista espliciti ed interessati contro l’utilizzo della terapia manuale.

Brevemente, le argomentazioni maggiormente citate sui social media sono:

  1. La terapia manuale rappresenta un trattamento "low-value" con un alto contenuto placebo;
  2. La terapia manuale è dannosa e/o depotenzia il paziente. Esistono molte altre discussioni secondarie come “i meccanismi della terapia manuale sono sconosciuti”, “la variabilità tra clinici”, “l’effetto non-specifico”, etc. Tuttavia, già altri autori hanno precedentemente concluso che queste discussioni secondarie non differiscono poi tanto per tutti gli altri interventi fisioterapici, i quali sono accomunati dal fatto che le evidenze dimostrano un effect size basso-moderato, si affidano all’effetto placebo per massimizzare l’efficacia, e mancano di spiegazioni sufficienti sui meccanismi. Queste argomentazioni da sole non sono sufficienti né convincenti per poter affermare l’abbandono di una strategia terapeutica, altrimenti questo ragionamento dovrebbe valere per tutti gli altri trattamenti

Vale la pena invece approfondire maggiormente la discussione sui 2 punti principali sopracitati.

  1. La terapia manuale rappresenta un trattamento "low-value" con un alto contenuto placebo. Essenzialmente, questa discussione è fondata sulla comparazione di efficacia dell’intervento, ricercato attraverso trial clinici randomizzati (RCT) di alta qualità. Per definizione, sulla base dei fondamenti metodologici che li sottendono, i RCT sono condotti per testare l’efficacia di trattamenti il cui effetto non può essere apprezzato da disegni di studi “meno nobili” (e.g. studi osservazionali). Se quindi l’effetto osservato fosse grande (e.g. il fumo è correlato ai tumori, il paracadute salva la vita, etc.), questo sarebbe “visibile” al di fuori di un RCT, e quindi non necessiterebbe della verifica di quest’ultimo. Quindi, affermare l’abbandono di una strategia terapeutica perché dimostra un effect-size esiguo  non è una dichiarazione credibile. Ciò che rappresenterebbe un’argomentazione più robusta sarebbe se la terapia manuale dimostrasse in modo consistente un trend negativo o nessun effetto negli RCT ad oggi condotti. Tuttavia, la maggior parte delle revisioni sistematiche pubblicate negli ultimi 8 anni hanno dimostrato un effetto positivo della terapia manuale, o alla peggio risultati inconcludenti o non migliore del comparison; solo pochi studi hanno dimostrato un effetto negativo. La value di un trattamento implica anche un’analisi di costo-efficacia, anche se una comparazione del tutto valida tra i vari studi è difficoltosa per la scarsa omogeneità della letteratura. Alla luce di questi limiti, la costo-efficacia della terapia manuale è stata dimostrata; al solo fine di esempio, la revisione sistematica più recente sul topic di Tsertsvadze et al., del 2014 conclude che la terapia manuale dimostra vantaggi nei costi rispetti a molti altri interventi, incluso l’esercizio terapeutico. Quanto premesso è solamente uno spaccato dei dati recenti, ma sufficiente per affermare che la terapia manuale non è un intervento low-value.
  2. La terapia manuale è dannosa e/o depotenzia il paziente. È interessante come la narrativa, ripetutamente discussa sui social media, sul tema della dannosità della tecniche passive è spesso unita con il tema del disempowerment del paziente. La logica sottostante è che il disempowerment del paziente sia dannoso, e che gli interventi passivi possano esserne concausa, suggerendo chiaramente un’associazione causale tra trattamento passivo e disempowerment. Tuttavia, i pochi studi utilizzati a supporto di questa affermazione (Darlow et al., 2018; Smith at al., 2018) riportano solamente l’esperienza del paziente nel percepirsi depotenziato come risultato del trattamento passivo. Questi studi forniscono un’importante conoscenza nelle credenze di cura del paziente, ma non sono evidenze di causalità. Infatti, ad oggi non esistono dati appropriati (i.e. derivanti da RCT) che possano supportare un effetto casuale tra intervento passivo e disempowerment.

Appellarsi, quindi, esclusivamente ai dati attualmente pubblicati inerenti all’efficacia terapeutica e il danno non possono essere il metodo con cui poter fare decisioni conclusive sull’abbandonare o no gli interventi hands-on. Ragionevolmente, una sintesi della totalità delle evidenze in questa area dimostrerebbe che affermazioni quali “I don’t think manual therapy should be part of our profession at all …” sono empiricamente fallaci.


Dr. Firas Mourad, PhD, PT, MSc, OMPT

Director & Senior Lecturer HDEMY

 

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