Hands-on, Hand-off: è davvero una discussione rilevante? [2/3]

Da Unaforesta

LE ARGOMENTAZIONI A FAVORE DEI TRATTAMENTI HANDS-ON
In assenza di dati forti per forzare una decisione, serve rivolgersi altrove per un’argomentazione solida a supporto dei trattamenti hands-on.

1. I trattamenti hands-on possono essere ri-concettualizzati sulla base delle neuroscienze contemporanee. Alla luce delle nuove acquisizioni e teorie emerse in tema di scienze del dolore, oltre a un ri-focus sull’approccio bio-psico-sociale, sono stati fatti dei tentativi di riconcetuallizzazione su come interpretare gli interventi hands-on, e la terapia manuale più in generale. Puentedura & Flynn (2016) sottolinenao come l’efficacia della pain neuroscience education (PNE) sia enfatizzata quando ad essa è associata la terapia manuale, avendo quindi quest’ultima un ruolo integrale nella PNE attraverso un meccanismo bottom-up, modulando quindi i processi centrali e gli output, incontrando e soddisfacendo le aspettative del paziente, e facilitando il re-mapping della corteccia somatosensitiva (schema corporeo).
Coronado & Bialosky (2017), partendo dall’assunto dell’infondatezza dei principi tradizionali della terapia manuale ormai acquisito da tempo immemore (e.g. specificità della tecnica, la correzione eventuali impariment periferici, i limiti delle capacità palpatorie del clinico), seppur ancora molti autori ne strumentalizzano il significato, propongono un nuovo paradigma che accolga la complessità e multidimensionalità del dolore. Questo approccio affida agli intervento hands-on un ruolo positivo di rinforzo di aspetti chiave della presa in carico del paziente e dell’esperienza dolore, come le sue preferenze, aspettative, la valutazione degli outcome, e ancor più importante la condivisione del processo di decision making.
Questo non deve essere confuso con l’essere accondiscendenti alle volontà del paziente, ma dall’altra parte non deve essere erroneamente interpretato con ortodossia paternalistica tipica dell’approccio biomedico (e.g. forzare il paziente ad eseguire solo quello che il clinico reputa efficace).
Purtroppo, alcune credenze/convincimenti sono difficili da eradicare nella professione fintanto i fisioterapisti non saranno disposti a mettere in questione i propri convincimenti a causa di una prospettiva riduzionista fondata su una prospettiva acritica per la quale esistono 2 pesi e 2 misure su tematiche diverse, e, all’interno delle quali, si attribuiscono differenti peso/interpretazione della letteratura (e.g. è opportuno disattendere le aspettative del paziente verso interventi hands-on VS è opportuno forzare in modo paternalistico il paziente verso hands-off). Proprio qui, la filosofia assume un suo significato nella professione: questa ha il pregio di sottoporre a senso critico anche le proprie idee e convincimenti. In caso contrario, queste idee non messe in questione divengono abitudini mentali (erroneamente definite principi), che sono comode perché acquietano il pensiero. Tuttavia, se non si mettono in questione i convincimenti, che autorità possono avere queste idee? E che comportamenti determinano? Le convinzioni sono vissuti soggettivi è non possono avere lo stesso valore del sapere oggettivo, proprio della scienza.
Tanto premesso è importante sottolineare i limiti degli interventi hands-on se basati su concetti tradizionali, ma riconoscerne l’importante ruolo nell’assennata inclusione nella presa in carico della singola persona, includendola in un framework più ampio di ragionamento clinico multidimensionale.
Come è avvenuto nell’avanzamento della comprensione e riconcetualizzazione di altre dimensioni dell’esperienza dolore, la nozione hand-on deve essere ricontestualizzata e rivalutata in trial clinici appropriatamente disegnati. Pertanto, sembra esserci ancora futuro per gli interventi hands-on in un approccio di cura contemporaneo, biopsicosociale e multidimensionale.


2. Gli interventi hands-on sono socio-culturalmente parte integrante della nostra identità professionaleFiona Moffatt e Roger Kerry hanno recentemente presentato un editoriale sul ruolo del tocco sotto una prospettiva socioculturale, non con l’intento di giustificare a tutti i costi il classico e logoro approccio hands-on in fisioterapia, ma piuttosto con l’intento di introdurre una prospettiva sociale sulla storia del tocco terapeutico, il suo ruolo nell’identità professionale, e le possibili conseguenze sociali e professionali in caso di suo abbandono.
Il tocco/tatto è un senso essenziale, ed è stato definito da Aristotele quale “il senso più perfetto” per il benessere socioculturale, fisico, e psicologico dell’uomo. Il tocco ha avuto un ruolo determinante sull’identità della Nostra professione sin dai suoi albori: definisce chi siamo.
In un’ottica delle scienze sociologiche, e nel contesto della società contemporanea, il cittadino giustappone il tocco alla tecnologia per la salute del consumatore all’interno di una vasta offerta. Tuttavia, siamo in presenza di una crisi che mette alla prova in modo significativo l’utilizzo del tocco da parte della professione del fisioterapista. Questa crisi non ha ancora il potenziale (per maggiori dettagli ti invitiamo a leggere il precedente approfondimento LE ARGOMENTAZIONI IN FAVORE DELL’ABBANDONO DEI TRATTAMENTI HANDS-ON) di destituire il ruolo del tocco terapeutico all’interno dell’alleanza tra il clinico e il suo consumatore. 


Alla luce del dibattitto hands-on VS hands-off si prospettano 3 scenari plausibili per la professione del fisioterapistache analizzeremo nella prossima uscita.
 

Dr. Firas Mourad, PhD, PT, MSc, OMPT

Director & Senior Lecturer HDEMY

 

Main References:

  • Reid D, Cook C, Sizer PS et al. Is orthopaedic manipulative physical therapy not fashionable anymore? Lessons learned from 2016 IFOMPT meeting and future directions. J Man Manip Ther 2017; 25 : 1–2. 
  • Karas S, Mintken P, Brismée JM. We need to debate the value of manipulative therapy and recognize that we do not always understand from what to attribute our success. J Man Manip Ther 2018; 26 :1–2. 
  • Bialosky JE, George SZ, Bishop MD. How spinal manipulative therapy works: why ask why? J Orthop Sports Phys Ther 2008; 38: 293–5. 
  • Meakins A. The Sports Physio. Manual Therapy Sucks (20.09.2017). On the Internet: https://www.thesports.physio/manual-therapy-sucks/; Access: 06.10.2020
  • Cook C. Immediate effects from manual therapy: much ado about nothing? J Man Manip Ther 2011; 19: 3–4. 
  • Ernst E. Adverse effects of spinal manipulation: a systematic review. J R Soc Med 2007; 100: 330–338.
  • Bialosky JE, Bishop MD, Price DD et al. The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model. Man Ther 2009; 14: 531–8.
  • LaVela S, Gallan A. Evaluation and measurement of patient experience. Patient Experience Journal 2014; Vol. 1: Iss. 1, Article 5. 
  • Cook CE, Denninger T, Lewis J et al. Providing value-based care as a physiotherapist. Arch Physiother 2021; 11: 12.
  • Geri T, Viceconti A, Minacci M et al. Manual therapy: Exploiting the role of human touch. Musculoskelet Sci Pract 2019; 44: 102044.
  • Puentedura EJ, Flynn T. Combining manual therapy with pain neuroscience education in the treatment of chronic low back pain: a narrative review of the literature. Physiother Theory Pract 2016; 32: 408–414. 
  • Cook CE, George SZ, Keefe F. Different interventions, same outcomes? Here are four good reasons. Br J Sports Med 2018; 52: 951–952.
  • Coronado RA, Bialosky JE. Manual physical therapy for chronic pain: the complex whole is greater than the sum of its parts. J Man Manip Ther. 2017 Jul;25(3):115-117.
  • Howick J. The philosophy of evidence-based medicine. BMJ books, 2011.
  • Louw A, Nijs J, Puentedura EJ. A clinical perspective on a pain neuroscience education approach to manual therapy. J Man Manip Ther. 2017 Jul;25(3):160-168. 
  • Moffatt F, Kerry R. The desire for hands-on therapy – a critical analysis of the phenomenon of touch. In: Gibston B, Synne Groven K, Nicholls D, Setchell J. Manipulating practices: a critical physiotherapy reader. Cappelen Damm Akademisk. 2018.
  • Rabey M, Hall T, Hebron C, Palsson TS, Christensen SW, Moloney N. Reconceptualising manual therapy skills in contemporary practice. Musculoskelet Sci Pract. 2017 Jun;29:28-32.
  • Tsertsvadze A, Clar C, Court R, Clarke A, Mistry H, Sutcliffe P. Cost-effectiveness of manual therapy for the management of musculoskeletal conditions: a systematic review and narrative synthesis of evidence from randomized controlled trials. J Manipulative Physiol Ther. 2014 Jul-Aug;37(6):343-62.
  • Zadro JR, O'Keeffe M, Maher CG. Evidence-based physiotherapy needs evidence-based marketing. Br J Sports Med. 2019 May;53(9):528-529.
  • Darlow B, Brown M, Thompson B, Hudson B, Grainger R, McKinlay E, Abbott JH. Living with osteoarthritis is a balancing act: an exploration of patients' beliefs about knee pain. BMC Rheumatol. 2018 Jun 12;2:15.
  • Smith BE, Moffatt F, Hendrick P, Bateman M, Rathleff MS, Selfe J, Smith TO, Logan P. The experience of living with patellofemoral pain-loss, confusion and fear-avoidance: a UK qualitative study. BMJ Open. 2018 Jan 23;8(1):e018624.
  • Kerry R. hand-on, hands-off: is that even a fact? InTouch. 2019.